独 身 証 明 申 請 書
							平成　　　年　　　月　　　日
			長 殿
		申 請 人	（証 明 を 受 け る 者 に 限 る。）
			住　　所
			氏　　名					印
			生 年 月 日			年	月	日 生
			本　　籍 （番 地 ま で）
			筆 頭 者 氏 名
下 記 事 項 に つ い て 証 明 願 い ま す。 な お、証 明 書 に は、申 請 人 の 氏 名 の ほ か、
生 年 月 日 及 び 本 籍 地 を 記 載 願 い ま す。
				記
申 請 人 が 婚 姻 す る に 当 た り、民 法 ７ ３ ２ 条 （重婚の禁止） の 規 定 に 抵 触 し な い。
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				独 身 証 明 書
	氏　　名
	生 年 月 日			年	月	日　生
	本 籍 地	( 東 京 都 ・政 令 都 市 の 場 合 は 区 ま で、市 町 村 の 場 合 は 市 ・町 ・村 ま で ）
	当 市 区 町 村 保 管 の 公 簿 に よ れ ば 、上 記 の 者 が 婚 姻 す る に 当 た り、
民 法 第 ７ ３ ２ 条 （ 重 婚 の 禁 止 ） の 規 定 に 抵 触 し な い こ と を 証 明 す る。
			平成　　　年　　　月　　　日
								職　印
						長